Ehpad et maisons de retraites : mieux comprendre les mécanismes de création et developpement

Régis par appel à projet, post subventions publiques.

Une procédure compliquée: Pour les organismes qui financent c’est motivé par une évolution qualitative de l’offre de services. Pour les exploitants du privé c’est aussi une course aux subventions consistant à remplir tous les critères (toutes les cases), des appels à projets.

D’un point de vue syndical et militant nous déplorons que l’octroi des subventions, comme pour celles des renouvellements de conventions tripartites, n’engagent pas d’avantage l’exploitant qui les reçoit sur la durée de l’utilisation et notamment par des contreparties plus concrètes en faveur de l’emploi (effectifs, formations).
Le manque de garanties durables est dû en partie aux faibles moyens de contrôle des organismes compétents si bien que des conditions d’octroi réunies au moment de l’appel ne sont plus forcément actuelles au fur et à mesure des financements espacés sur les années.

Procédure de financement et d’autorisation par appel à projet :

Le décret réformant la procédure d’autorisation administrative pour la création, la transformation ou l’extension des établissements et services sociaux et médico-sociaux a été publié le 26 juillet 2010 (décret n°2010-870). La nouvelle procédure d’autorisation par appel à projet entre donc en vigueur à partir du 1er août 2010.
Créé par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi n°2009-879 du 21 juillet 2009), le nouveau dispositif inverse le processus d’autorisation. Désormais, les projets de création, transformation ou extension s’inscriront en réponse à des appels à projets lancés, seuls ou conjointement, par les financeurs (préfets de région, directeurs généraux des agences régionales de santé, présidents de conseils généraux) sur la base de diagnostics et états de besoins réalisés au sein de chacun des territoires.

Cette nouvelle procédure permettra de répondre plus rapidement et plus efficacement aux besoins et attentes des usagers en soutenant l’innovation et l’expérimentation.

Une réforme pour qui ?

Sont concernés par la réforme, quelque 35 000 établissements et services bénéficiant de financements publics et qui sont soumis à l’obligation d’obtenir une autorisation administrative pour exercer leur activité. Par exemple :

dans le secteur social :

• les établissements et services intervenant pour l’aide sociale à l’enfance ;

• les établissements et services accompagnant les personnes en difficulté sociale, tels que les centres d’hébergement et de réinsertion sociale, centres d’hébergement d’urgence, etc. ;

• les établissements et services mettant en œuvre des mesures de protection des majeurs ;

• des établissements et services mettant en œuvre des mesures ordonnées par l’autorité judiciaire.

dans le secteur médico-social :

• les établissements et services accueillant des enfants handicapés, tels que les services d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD), les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), les établissements spécialisés (instituts médico-éducatifs, instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques) ;

• les établissements et services accompagnant les adultes handicapés tels que les foyers de vie, les foyers d’accueil médicalisés, les maisons d’accueil spécialisé, les établissements et services d’aide par le travail, les foyers d’hébergement, les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ;

• les établissements et services accompagnant les personnes âgées, tels que les services d’aide à domicile, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les accueils de jours, les hébergements temporaires, les centres locaux d’information et de coordination (CLIC) ;

• les établissements et services spécialisés dans le traitement des addictions : les centres d‘accueil et d‘accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues (CAARUD), les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Une réforme pour quoi ? Objectifs et bénéfices attendus

Répondre plus rapidement aux besoins et attentes des usagers
La généralisation de l’appel à projet a pour objectif une meilleure efficience pour mieux répondre aux besoins des publics concernés.
La nouvelle procédure d’autorisation vise à réduire les délais de mise en œuvre des projets d’établissements et services, en supprimant notamment la mise en attente d’autorisation de projets ne disposant pas de financements. Cette attente pouvait durer trois ans, allongeant d’autant les délais de réalisation et la demande devait être renouvelée si l’autorisation n’était pas donnée dans ce délai. Les promoteurs de projets déposeront désormais leur dossier en réponse aux choix stratégiques des décideurs, correspondant aux besoins identifiés des populations dans les territoires et aux financements disponibles.

Rendre publiques les priorités des décideurs
Les appels à projets apportent de la visibilité aux promoteurs de projets sur les publics et les territoires prioritaires, ainsi que sur le type d’accompagnement, les financements mobilisables et les délais de réalisation attendus.
Le contenu des cahiers des charges ainsi que le déroulé de la procédure et les critères de sélection des projets font l’objet d’une publicité la plus large possible, dans un souci de transparence et d’égalité de traitement envers les promoteurs de projets.

Permettre l’innovation et l’expérimentation
La loi prévoit que les appels à projets puissent être l’expression de modes innovants ou expérimentaux d’accompagnement social ou médico-social et des vecteurs d’adaptation et de transformation de l’offre. Encourager l’innovation et l’expérimentation permet ainsi de répondre aux évolutions des besoins des personnes.
Pour la mise en œuvre des projets expérimentaux ou innovants, la loi prévoit un cahier des charges allégé.

Une réforme avec qui ? Et comment ?

Comment les orientations, les besoins et les priorités sont-ils définis ?
Les besoins et les priorités retracés dans les schémas et programmes sont définis par les autorités publiques préalablement à la procédure d’appel à projet. Ils font l’objet d’une étroite concertation qui s’exprime au sein des différentes instances de concertation que la loi du 21 juillet 2009 a renforcées ou créées et notamment : la conférence régionale de santé et de l’autonomie et ses commissions spécialisées, actuellement en cours d’installation en région, les conférences de territoires et les commissions de coordination des financeurs, en particulier sa composante médico-sociale.
Il appartient ensuite au directeur général de l’agence régionale de santé d’arrêter le projet régional de santé (PRS) et les différents schémas, dont le schéma médico-social, au président du conseil général d’élaborer les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie, et aux préfets d’adopter les schémas relatifs aux établissements sociaux comme les plans départementaux d’accueil, d’hébergement et d’insertion (PDAHI) à destination des personnes en difficulté.
C’est dans le cadre de ces orientations et définitions préalables des besoins avec l’ensemble des acteurs que la procédure d’appel à projet s’engage. _
En quoi consiste la procédure d’appel à projet ?
Précédemment, pour obtenir une autorisation de création d’un établissement ou d’un service, les organismes gestionnaires d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux déposaient auprès de l’autorité compétente une demande présentant leur analyse des besoins du public concerné et la description du service assuré. La décision d’autorisation, de non autorisation, ou d’inscription sur une liste d’attente était alors rendue après consultation du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale (CROSMS).
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a supprimé le CROSMS et organisé différemment le régime de l’autorisation : les préfets, les présidents de conseil général, les directeurs généraux d’ARS engagent une procédure d’appel à projet pour sélectionner les projets à partir d’un cahier des charges et lorsqu’ils disposent des moyens nécessaires et des orientations définies dans les schémas et différents programmes dont le PRIAC pour le médico-social. L’arrêté d’autorisation est pris après classement des projets par la commission de sélection d’appel à projet.
Le secteur représentant les gestionnaires publics et privés des établissements et services a été étroitement associé à l’élaboration des dispositions réglementaires, conformément aux engagements pris par les ministres au moment des travaux parlementaires.
Le décret porte la marque de cette concertation approfondie.

Une réforme qui s’inscrit dans le temps : plan d’accompagnement de sa mise en œuvre

Pour accompagner son déploiement progressif et assurer son inscription dans le temps, l’État et la CNSA ont prévu un plan d‘action qui s’adresse en priorité aux décideurs. Il doit notamment leur permettre d’améliorer la connaissance qu’ils ont des besoins de leur territoire et doit les encourager à coordonner davantage les programmations y compris financières.
Ce plan d’action repose également sur la communication, l’information et la formation des décideurs, de leurs équipes, ainsi que des porteurs de projet.
Un plan de communication global a été élaboré. Le kit de communication composé de la brochure La nouvelle procédure d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux par appel à projet, d’un diaporama et du Guide méthodologique pour la mise en œuvre de la procédure généralisée d’appel à projet et l’élaboration du cahier des charges est téléchargeable ci-dessous et sur le site du ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique.
La plaquette de présentation est également diffusée au format papier, aux ARS, préfectures, conseils généraux, fédérations d’établissements et associations d’usagers (4 000 exemplaires).

La formation
Par ailleurs, des sessions interrégionales de formation sur le nouveau dispositif d’autorisation ont rassemblé en juillet 2011 près de 600 représentants des services de l’État, des départements et des ARS.
La nouvelle réglementation sera intégrée aux contenus des formations initiales et continues dispensées notamment par l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et le Centre national de la fonction publique territoriale (CNFPT).

Retour sur le projet pilote qui a permis d’identifier les principes de la réforme

Pour préparer la généralisation du nouveau régime d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux par appel à projet, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a été chargée, dès mars 2009, par la Direction générale de la cohésion sociale de la conduite d’un projet pilote mené dans trois régions qui avaient éprouvé l’appel à projet dans plusieurs départements et sur différents objectifs : le Centre, la Bourgogne et les Pays de la Loire.

Chaque équipe pilote régionale regroupant direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), conseil général et caisse régionale d’assurance maladie a travaillé sur des champs thématiques précis. Ainsi, les Pays de la Loire se sont concentrés sur le secteur des personnes handicapées, la Bourgogne sur celui des personnes âgées et le Centre a examiné des projets sur les secteurs personnes âgées et personnes handicapées.

Ces retours d’expériences ont ensuite permis à l’équipe nationale composée de représentants de la CNSA, de la DGCS, de la CNAMTS, d’un conseil général et de DRASS de capitaliser l’information pour préparer les textes d’application, réfléchir aux procédures, élaborer un projet de cahier des charges et à terme le guide méthodologique qui sera remis aux décideurs et mis en partage.

La procédure d’appel à projet en pratique

Les étapes de la procédure d’un appel à projet
Cas d’un appel à projet relevant d’une seule autorité

1. 1. L’appel à projet est lancé par l’autorité compétente selon un calendrier qu’elle définit.

2. 2. L’appel à projet fait l’objet d’une publication qui doit garantir une procédure sincère, loyale et équitable.

3. 3. Les opérateurs ont un délai de réponse qui peut aller de 60 à 90 jours.

4. 4. Une commission de sélection des projets placée auprès de chaque décideur classe les projets. Elle a un rôle consultatif.

5. 5. L’autorité compétente délivre l’autorisation.

Cas d’un appel à projet relevant de compétences conjointes
Les établissements et services qui relèvent d’une autorisation conjointe ARS/conseil général :
sur le champ du handicap : CAMSP, SAMSAH, FAM.
sur le champ de la perte d’autonomie : EHPAD, établissements d’hébergement temporaire et accueils de jour.

1. 1. L’appel à projet est lancé

   conjointement par les deux autorités,

   selon un calendrier défini par eux.

2. 2. L’appel à projet fait l’objet d’une publication par chacune des autorités qui doit garantir une procédure sincère, loyale et équitable.

3. 3. Les opérateurs ont un délai de réponse qui peut aller de 60 à 90 jours.

4. 4. Les dossiers sont instruits par les deux autorités.

5. 5. Une commission conjointe classe les projets.

6. 6. L’autorisation est délivrée conjointement par les deux autorités.

Le cahier des charges
Il est établi, selon le cas, par la ou les autorités conjointement compétentes pour délivrer l’autorisation. Il rappelle et précise les besoins à satisfaire et le cadrage des projets, dont les modalités de financement.
La commission de sélection des appels à projets
Elle comprend de 14 à 22 membres. Elle donne autant de poids aux usagers qu’aux autorités publiques qui disposeront l’un et l’autre de 4 ou 6 représentants lors des délibérations. Les autres membres de la commission auront voix consultative. Il s’agira des personnes gestionnaires d’établissements, des personnes qualifiées, des représentants d’usagers spécialement concernés et des personnels techniques.
Les critères de sélection des projets
Les critères de sélection et les modalités de notation ou d’évaluation des projets qui seront appliqués doivent être mentionnés dans l’avis d’appel à projet (décret d’application sur la procédure d’autorisation par appel à projet) et dans le cahier des charges.
L’utilisation de critères et leur communication dans le cahier des charges permettent d’alerter l’ensemble des promoteurs de façon transparente et équitable sur les éléments jugés comme essentiels dans leur réponse et d’évaluer les différents dossiers de manière homogène et équitable.
On distingue trois niveaux de critères :

• Le critère de complétude du dossier : il conditionne la recevabilité du dossier proposé par le promoteur et déclenche son processus d’instruction.

• Les critères de conformité et d’éligibilité du projet soumis : ils ne rentrent pas en considération dans la notation et le classement du dossier, mais ils en conditionnent simplement l’éligibilité. S’ils ne sont par remplis, la proposition est automatiquement disqualifiée, s’ils sont remplis, la proposition peut être évaluée.

• Les critères d’évaluation du projet soumis : ils sont pondérés et constituent la base de la notation et de la classification des projets soumis à la commission de sélection des appels à projets notamment sur les points suivants : qualité du projet, aspects financiers du projet, expérience du promoteur, capacité à faire.

Didacticiel en vidéos
Une journée régionale sur la mise en place des appels à projets sociaux et médico-sociaux s’est tenue à Paris le 8 juillet 2010, organisée par la Direction générale de la cohésion sociale, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, le Centre national de la fonction publique territoriale et l’École des hautes études en santé publique. Elle s’était donnée pour objectifs de présenter le nouveau dispositif d’appel à projets et aider à maîtriser ses nouvelles dispositions réglementaires, d’intégrer toutes les échéances et mesurer les enjeux associés à ce dispositif et de comprendre les mis à disposition pour tous les acteurs concernés par cette réforme.
En voici la restitution, sur le site de l’École des hautes études en santé publique, en modules vidéo :
  Finalités et enjeux de la loi HPST
  La commission de sélection
  La procédure
  La nouvelle planification
  Relation promoteurs-décideurs
  La phase transitoire
  Éclairages régionaux : retour d’expérience de la Sarthe
  Éclairages régionaux : retour d’expérience du Loir et Cher
  Éclairages régionaux complément
  Le plan d’action

28 décembre 2010 : Circulaire de la Direction générale de la cohésion sociale
Une circulaire de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) précise le cadre de la procédure des appels à projets, préalable à l’autorisation de la plupart des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Elle est proposée en téléchargement ci-dessous.

14 novembre 2011 : Suivi de la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’autorisation par appel à projet : présentation Direction générale de la Cohésion sociale/CNSA
Le suivi de la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’autorisation par appels à projets a été présenté, conformément à l’engagement de la directrice générale de la Cohésion sociale (DGCS), en section sociale du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale (CNOSS) du 25 octobre dernier ; ils avaient également été partagés avec les membres du Conseil de la CNSA participant à la commission « Établissements » le 19 octobre 2011.
L’objectif de ce suivi est de mesurer la mise en œuvre et l’appropriation de la nouvelle procédure d’autorisation par appels à projets des établissements et services sociaux et médico-sociaux définie par la loi Hôpital, Patients Santé Territoires n°2009-879 du 21 juillet 2009 (article L313-1-1 du code de l’action sociale et des familles). Instaurée par le décret publié le 26 juillet 2010, la procédure est réellement entrée en vigueur avec la circulaire du 28 décembre 2010.
Il ressort de ce premier constat que la mise en œuvre du dispositif est progressive selon les autorités concernées. Elle a majoritairement été mise en place par les agences régionale de santé (ARS) : sur 54 appels à projets identifiés fin septembre 2011, 70 % relèvent de la compétence exclusive des ARS et 30 % de la compétence conjointe ARS – conseils généraux.
Près de la moitié des appels à projets concernent le champ des personnes âgées (44%) avec une majorité de services (77%). Le secteur des adultes handicapés représente 32% et celui des enfants 10%.
L’appropriation de la procédure est globalement satisfaisante. Elle soulève principalement des questions d’organisation.

27 février 2013 : Suivi de la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’autorisation par appel à projet : présentation Direction générale de la Cohésion sociale/CNSA
Un nouveau bilan d’étape présenté au CNOSS le 27 février 2013 fait apparaitre que 6 514 places ont été autorisées à l’issue de la nouvelle procédure d’autorisation par appel à projets et que 116 appels à projets ont été lancés en 2011 et 2012.
Dans le secteur médico-social, les agences régionales de santé (ARS) ont lancé 67 appels à projets en 2012, contre 49 en 2011. Cette montée en puissance progressive a permis d’autoriser 6 514 nouvelles places ces deux dernières années. Si les deux tiers concernent le secteur des personnes âgées, le secteur du handicap a aussi fait l’objet de beaucoup d’attention. On dénombre ainsi autant de projets « handicap » en 2012 que de projets « grand âge » pour les deux années confondues. En 2012, le nombre d’appels à projets dans le secteur du handicap a même doublé par rapport à 2011 (39 contre 20).
Ce nouveau bilan témoigne d’une programmation centrée vers le développement des services : les SSIAD et les plateformes pour les personnes âgées, les SAMSAH pour les adultes handicapés et les SESSAD pour l’accompagnement en milieu ordinaire des enfants handicapés.
Il confirme également plusieurs tendances observées fin 2011 : la majorité des appels à projets concernent la création de structures juridiques médico-sociales « classiques » ; les appels à projets portent peu sur l’adaptation et la transformation de l’offre ; les appels à projets font de la place à des projets innovants, de manière significative.

Pour plus d’infos, voire sur le site du ministère des Affaires Sociales et de la Santé La procédure d’appel à projet et d’autorisation des ESMS